Inschrijfformulier

Toestemmingsformulier LSP

Beschikbaar stellen van uw medische gegevens via het LSP
https://www.youtube.com/watch?v=yQKqbiQPGJA
Toestemmingsformulieren zijn verkrijgbaar bij de huisartsenpraktijk of u kunt het formulier(Word) hier downloaden en thuis al invullen.

Tevens is het mogelijk om toestemming aan uw huisarts/apotheek te geven via www.volgjezorg.nl (dit kan via digid) U hoeft niet beide opties te doen, u kiest de optie wat u zelf het makkelijkste vind. 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Krijgt u een griepvaccinatie?

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen



Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners



Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 18-11-2018 Handtekening



Contact

Spoednummer 0522-472878
 

Huisartsenpraktijk Ruinen

Groene Weg 4
7963 BX Ruinen
Telefoon:
0522-471212
Receptenlijn:
0522-470023
Fax:
0522-470247
KvK:
01148845
apotheek fax 0522-470659
apotheek tel 0522-473389
Routebeschrijving >